您的全名（必填）

希望我稱呼的暱稱或綽號（如：Eric、小美等。）

您的性別（必填）

您的生日（必填）

您的 Line ID（必填，將以 Line 為主要聯絡方式。）

您的手機號碼（必填，平時不會撥打，僅為備用。）

您的電子郵件地址（必填）

希望服務地點（必填，如：台北市皆可、新竹巨城等。）

是否有任何指定店鋪或品牌（必填，如：都可以、信義商圈的百貨等。）

希望服務日期-1（必填）

希望服務時段-1（必填，如：16：00～18：00，或是中午 12 點過後皆可等。）

希望服務日期-2（必填）

希望服務時段-2（必填）

希望服務日期-3

希望服務時段-3

匯款資訊（費用為新台幣 6,000 元整。）
銀行代號：807
帳號：068-018-0054090-1

匯款帳號末五碼（必填）

其他補充說明事項或疑問

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